La donna si presenta con diminuzione della vista monoculare

Una donna indiana di 30 anni è stata indirizzata al servizio uveite lamentando principalmente una diminuzione della vista nell'occhio destro da diversi mesi. Ha iniziato ad avere dolore all'occhio destro con lampi neri e mal di testa 4 mesi prima.

Inizialmente è stata visitata da un altro oculista, che le ha indirizzato una diagnosi presuntiva di occlusione della vena retinica centrale nell'occhio destro. Non aveva alcuna storia oculare o medica e ha negato una storia di traumi, viaggi recenti o farmaci. La revisione dei sistemi è stata significativa per una tosse produttiva occasionale presente da 4 mesi. Ha negato qualsiasi sudorazione notturna, brividi, febbre, dolore toracico o perdita di peso.

All'esame, la migliore acuità visiva corretta era 20/50 nell'occhio destro e 20/20 nell'occhio sinistro. Le pupille erano uguali, rotonde e vivacemente reattive alla luce bilateralmente senza relativo difetto pupillare afferente. La motilità extraoculare era completa bilateralmente. Gli IOP erano normali. I campi visivi di confronto mostravano una carenza temporale superiore parziale nell'occhio destro e completa nell'occhio sinistro.

L'esame con lampada a fessura è stato notevole per 1+ cellule vitreali anteriori nell'occhio destro. Non c'erano cellule o bagliori della camera anteriore. L'esame del fondo oculare dilatato dell'occhio destro ha rivelato lesioni a serpentina nella periferia superonasale, nasale e inferonasale e una coroidite superonasale attiva inferiore all'arcata inferiore (Figura 1). Il resto dell'esame del fondo oculare nell'occhio destro era insignificante. L'esame del segmento posteriore dell'occhio sinistro era normale.

L'angiografia con fluoresceina dell'occhio destro ha mostrato iperfluorescenza delle lesioni attive, perdita microvascolare diffusa, perdita maculare e perdita del disco. Le cicatrici inattive hanno dimostrato iperfluorescenza di trasmissione (Figura 2). L'OCT per imaging di profondità migliorato (EDI-OCT) del bordo di una lesione attiva inferiore ha rivelato un infiltrato coroideale elevato con rottura degli strati esterni della retina (Figura 3). L'OCT della macula ha dimostrato edema maculare cistoide con fluido sottoretinico e intraretinico nell'occhio destro (Figura 4a). In confronto, l'OCT della macula nell'occhio sinistro era insignificante (Figura 4b).

Vedi la risposta qui sotto.

La vitrite con queste caratteristiche lesioni del fondo sembra essere una coroidite serpiginosa (SC). È caratterizzata da una distribuzione geografica della coroidite che si estende dalla coroide iuxtapapillare e si diffonde in modo centrifugo, interessando l'epitelio pigmentato retinico sovrastante (RPE) e la retina esterna. Le lesioni serpentine che si estendono dal disco ottico sono tipicamente bilaterali. Di solito colpisce individui sani di mezza età. La coroidite serpiginosa ha tipicamente una camera anteriore tranquilla, come in questo caso.

Si ritiene che l’entità della malattia sopra menzionata sia in gran parte dovuta ad una risposta immunitaria anormale. Al momento del rinvio è stato notato che questo paziente aveva un test positivo per il Mycobacterium tuberculosis. Nel contesto di questo test positivo, dei suoi sintomi e dei risultati di corioretinite multifocale unilaterale con un caratteristico pattern serpiginoso, c'era un alto sospetto di coroidite tubercolare di tipo serpiginoso (SLC), altrimenti nota come coroidite serpiginoide multifocale infettiva (MSC). La SLC si presenta comunemente con reperti sul fondo oculare che ricordano la SC ed evidenza di tubercolosi attiva in pazienti provenienti da un'area endemica. Altre eziologie infettive che possono causare una presentazione simile e che dovrebbero essere prese in considerazione sono l'herpes e la sifilide.

È difficile distinguere clinicamente tra SC e SLC. Oltre al lavoro di laboratorio, EDI-OCT può essere uno strumento utile poiché la SLC sembra manifestarsi come lesioni coroidali elevate che causano l'innalzamento della membrana di RPE-Bruch a causa dell'infiltrazione della coroide, che solitamente non è presente nelle lesioni SC.

Prima del ricovero, a questo paziente era stata diagnosticata uveite posteriore ed edema maculare cistoide (CME). È stata trattata con prednisolone due volte al giorno e ketorolac. Le analisi del sangue, compreso l'emocromo completo con differenziale, il test di rilascio dell'interferone gamma (IGRA), l'enzima di conversione dell'angiotensina e il lisozima, erano notevoli per neutrofili leggermente elevati e un test IGRA positivo. La radiografia del torace non ha mostrato alcun coinvolgimento polmonare.